院长、医护、财务集体骗保大案:欲骗2亿医保基(3图)
2020-06-18
编者按:一个院长领衔,医护、财务、采购集体参与,环环相扣、分工合作的骗保大案刚刚浮出水面。2013年至2017年4年间,广州友好医院通过组织老年人体检、免费住院的方式招揽患者入院,虚构病情、虚开治疗和用药,甚至窃取参保病人医保信息办理虚假住院,欲图骗取医保统筹基金2.1亿元,实得4200多万元。

6月16日,中国判决文书网上公布了一份刑事判决书,一个姓凌的护士被判3年3个月,由此,一个院长领衔,医护、财务、采购集体参与,环环相扣、分工合作的骗保大案浮出水面。

2013年至2017年4年间,广州友好医院通过组织老年人体检、免费住院的方式招揽患者入院,虚构病情、虚开治疗和用药,甚至窃取参保病人医保信息办理虚假住院,欲图骗取医保统筹基金2.1亿元,实得4200多万元。

由于骗保,医院月入2000多万,支出1200多万,一位姓粟的财务说,“老板每月净赚100多万算正常,但现在每月净赚700-800万太高了。”根据判决书,为把账目做平,广州友好医院购买假发票面额近3亿元。

对于案中的院长徐某而言,2002年是一个“高光”的年份。他一手创办的广州友好医院成为广州市第二批50家定点医疗机构之一。

此后,徐所创办的广州友好护理院也顺利取得了广州市定点资格。在一篇2013年的媒体报道中,徐满祥被评为“敬老之星”,“带着一副大眼镜,脸上始终笑容满面,说话温文尔雅”。

然而,于民营医院而言,可能成也医保,败也医保。

2019年,广州友好医院骗保案发,徐某等多人被起诉。其中凌女士于2019年10月17日被羁押,2020年4月26日被判3年3个月,并处罚金2万元。

凌女士的判决书,也揭开了这一起骗保大案的面纱。

怎么骗保?免费住院、虚开用药

免费住院、虚开用药,是判决书中多位同案人供述的骗保方式。

根据常务院长魏某的供述,友好医院通过降低标准入院(病人没有达到入院标准,就办理住院治疗)这种方式增加收入,这是经营模式导致的。友好医院的很多科室都是外包的,被承包的科室经营总额的25%归院长徐某,其他75%归这些小老板支配。小老板和广州健康长寿协会合作,发展大量住院者,并且以健康长寿协会的名义替这些病人支付住院自费部分。

另一位同案人的供述中是这么说的:“汪某(一位承包者)的病人特别多,经常派人用大客车拉病人到他的科室住院。”

在一位姓顾的医生印象中,自他2016年入职广州友好医院以来,虚开用药一直存在。有真实的病人住院的时候,医生会开大药方,多开药,实际上并没有用药,只是医嘱上有开出来,护士并没有实际执行,但是到后来,这些开出来没有使用的药,也提交到了医保系统里面报销。

“虚构用药病人都是不知道的。有的病人说不打了,我们就对他们减轻用药,但是医嘱上没停。”

天麻素、血塞通等心脑血管病的针水,通常是中医科最喜欢开的。钟艳璋是中医科的一名医生。据她供述,开完医嘱后提示电脑班护士,指明一些药不执行,但这些不执行的药品在医嘱上并没有撤销,病人出院的时候也统计到了病人的住院总费用里面。如此一来,药品没有使用,却产生了结算费用,同时这个病人是拥有医保报销资格的病人,这样就骗取了医保金了。



国家医保局打击欺诈骗保动漫宣传片截图

在钟艳璋印象中,科主任要求每个住院病人住院费用在6000元左右。一旦病人的费用低于这额度,钟艳璋就会被科主任提醒,她就明白得给病人多开药。除了多开药外,有的住院病人其实看门诊就可以的,不需要住院但也住院了。“主任还要求我尽量劝住院病人做治疗,多开治疗次数。”正是因为忍受不了这种操作的不规范,钟艳璋选择了离职。

但这种方式,只针对有医保的病人。

王殿森是广州友好护理院康复中心的一名治疗师。据他供述,虚构用药、小病住院都是常有的事。只要是享有医保资格的病人来住院就医的,都会对该类病人开出输液医嘱,“在我开出医嘱后,如果是病人要求不输液或打针的,就由病人直接告诉执行医嘱的护士,护士就不会执行该医嘱,如果是我多开而不执行的医嘱,我就直接告诉值班护士哪些医嘱不执行,护士就按照吩咐不执行。”

开出医嘱虚构用药都是在长期医嘱上开的,护士会先将该医嘱打印出来,再与护士明确交接哪些医嘱不执行的,该护士会在不执行的具体医嘱栏打“X”“三角符号”或直接注明不执行等标记,之后护士看到有这些标记的医嘱就都不执行。

在病人不同意输液还开出输液医嘱或直接多开输液、药品医嘱,有的病人是知道的,但住院病人绝大多是享有医保资格的病人,友好护理院对这些病人有减免自费药费优惠,这些是针对医保病人做的,所以,即使这些医保病人知道也不会有异议。判决书中一位病人口述,“我并不知道自己每天药费、住院费多少,并且反正住院是免费的,我们也不管这么多。”

对于自费病人,王殿森坦言,并没有多开药,“自费病人很注意他的用药和费用问题,我们是无法做手脚的。”



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除此之外,骗保的形式五花八门。

一种是轻病入院。如病人患了支气管炎,症状和理化检查提示病情较轻应在门诊治疗即可,但医院为了增加总收入,就安排病人入院治疗,原本在门诊就开点药就可以,但住院之后就会增加床位费、护理费和检查费等,从而达到骗保的目的。

另一种是空挂床,指的是病人在住院期间请假外出,医院照常收取患者的床位费、护理费和药费,也就是说病人不在的情况下,医生在医嘱里照开病人用药。

“空挂床的主要目的是为了使用空挂床病人的医保额度,例如城职住院医保额度是6900元,只要有人住院,就可以使用这个额度来统筹报销。”据同案人梁卜心供述,因为是空挂床病人,根本不存在有人住院用药,所以也不需要把药领回来。医生和护士按照正常流程整理材料,形成病案,病案所有材料都是伪造的。

还有利用虚假身份办理入院手续,操作流程是:如果患者是第二天才住院,晚上的时候就叫护士把第二天要住院的患者信息录入到医院的系统里,但实际上是没有患者来住院。医生按照这些没有住院的患者来开具医嘱。据一位医生回忆,“在我这个科室前后利用实际没有住院的患者办理入院开药的情况操作过十多次。”

此外,还有达到出院标准的病人未及时办理出院,从而增加床位费、护理费和药费;根据患者的病情需求,原本不需要某些项目治疗的,但为了增加治疗费用,医院科室会给其加入该顶治疗。

“医生会给有真实住院的病人多开治疗项目,但是实际上并没有做过这些治疗项目,或者是开了很多次,但是只做了一两次。”同案人周火兴说。比如医生在医嘱里开了6次治疗,但护士只执行了4次,且收费和治疗都是由不同护士来执行,从而增加收费达到骗保的目的。



打击骗保是医保局的重要工作。2020年5月4日,武汉一家药店悬挂的"打好打击反欺骗诈取医保基金专项行动攻坚战”宣传横幅。

怎么平账?购买假发票面额3亿

凌女士是广州友好医院的老员工,先是护士,后被提为护士长。在2010年左右,开始担任友好医院成控部副主任至今。成控部,顾名思义,医院成本控制。

骗保的前半部分,她没有参与,但在平账环节发挥了作用。

一位姓粟的财务供述:“友好医院每月收入2000多万,支出1200多万,每月净利润在700~800万元,但这个利润实在太高了。按正常,老板每月净赚100多万算正常,但现在每月净赚700~800万太高了。每个月医院的药品、卫生耗材、员工工资支出都是相对固定。收入高这么多,只能说是医院医生在开药源头上出问题了。医生多开药,医院从医保上多拿钱,其实就是骗保了。”

粟将这些收支情况告诉院长徐某。根据徐的授意,栗告诉凌女士去准备发票来填这个数额。“一般凌丽萍会留出100多万的数额做利润,拿回500~600万的发票把友好医院、友好护理院的支出做高,利润做低”。

徐某供述,要把账目填平应对税务部门、审计部门、医疗部门和年底会计师事务所对医院资格证的审核,必须找有效发票补回这个空缺,平衡医院实际开支的数额,每月由财务科统计好把差额部分的通知药械科、后勤部、采购部补回发票。药械科负责开具的发票占平账总额的80%。

开发票进行平账先由会计部把要平账的数额统计好,再交由药械科、采购部找发票回来充数,后勤部负责去开。去跟与医院有合作医药公司、医疗器械公司以及建筑装修公司等地方找他们开具,但这些发票是没有实际发生交易,属于虚开。“这些操作我是知情的,从医院开始经营以来一直这样做。”

根据判决书,广州友好医院、广州友好护理院的会计账簿及会计凭证中,时间为2014年7月1日至2015年12月31日期间,采购药品的发票,被广州市地方税务局鉴定为假发票的1145份,票面总额共计293,911,815.77元。而这些发票在购买过程中,有3%的手续费。
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